IAS News IAS News | 25-1-2013


Mythen over rugpijn. De oorzaak van een chronische epidemie.

door: B.A.M. van Wingerden PhD.





cursus actieve revalidatie wervelkolom






Er bestaan vele misverstanden wanneer het de optimale training voor de wervelkolom betreft en het aantal mythen over de rol van de verschillende spieren, de rol van de diskus, de beste houding tijdens activiteiten, waarbij het begrip functionele training deze misverstanden zelfs overtreft. Ook de belastingen welke op de wervelkolom komen tijdens de verschillende activiteiten zijn punt van discussie.
In een serie artikelen wil ik de verschillende begrippen uitwerken en verklaren, zodat er meer duidelijkheid en eenheid komt in deze begrippen.

Als eerste de mythe dat druk op de discus slecht zou zijn voor de wervelkolom en een oorzaak van chronische rugklachten vormen. (Misschien moeten we de zwaartekracht uitschakelen voor deze mensen)
Zo werd in de jaren 60 de druk op de discus en min of meer gelijk getrokken met belasting van de wervelkolom (Nachemson et al).



De stelling was dat hoe hoger de druk op de discus, hoe groter de kans op letsel van de rug (discus) en rugklachten.
Kritiekpunt 1. De diskus leeft van druk, rotatie, belasting/ontlasting, gezien zijn opbouw (waarbij vezels en matrix de hoofdcomponenten zijn). De afwisseling van druk en ontlasting tijdens de dag (afvoer van afvalstoffen en turnover van ECM (extra cellulaire matrix) en nachtrust (opname voedingsstoffen en bouwstoffen voor de volgende dag) zijn absoluut noodzakelijk om een goede belastbaarheid van de wervelkolom te garanderen. In dit kader is het van belang dat tijdens trainen en werk eindelijk het begrip superkompensatie aan de kant wordt gezet en adaptatie van bindweefsel (ECM) als leidraad wordt genomen. Specifieke belastbaarheid, de collagene vezels en matrix, reageren via adaptatie.
Kritiekpunt 2. Anatomische veranderingen aan de diskus (m.n. anulus veranderingen, protrusies, diskus veranderingen en zelfs hernia’s zijn een normaal verschijnsel welke met de jaren toenemen en waar veelal geen relatie is aan te geven met de klachten van de patiënt. Diskus (hernia) operaties is een van de meest toegepaste operaties aan de wervelkolom, helaas met het minste rendement. De postoperatieve complicaties zijn op lange termijn zeer invaliderend.

Tillen en bukken werd min of meer verboden en liggen (bedrust) was het credo. De bedrust voor rugpatiënten bleek desastreus te zijn en wordt heden dan ook niet meer gepropageerd.
Rugscholingen ontstonden die op deze theorie hun programma samenstelden en de rechte rug tijdens de dagelijkse activiteiten werd heilig verklaard. Niets bleek echter minder waar. Bij lopen is de druk veel groter dan bij staan en zitten en de klachten bij patiënten laten het tegenovergestelde zien. Bewegen geeft een duidelijke vermindering van de klachten. Door de druk (zwaartekracht, bewegen) en ontlasting (zitten en liggen) af te wisselen (dag en nachtritme en tijdens de dag door zittend werk af te wisselen met regelmatig bewegen) zal de belastbaarheid toenemen en klachten van de patiënt duidelijk afnemen. De slogan dat 30 minuten per dag bewegen noodzakelijk is, is een door vele letterlijk genomen advies, waarbij het bewegen tot een minimum van 30 minuten wordt beperkt. Helaas voor deze mensen is 30 minuten bewegen per dag te weinig om de ECM in alle weefsels van het bewegingsapparaat in goede conditie te houden. In een onderzoek in Duitsland bleek dat meer dan 40% van de bevolking geen 800m per dag meer beweegt. De wet van de adaptatie, welke de gehele evolutie heeft bepaald, doet in onze maatschappij ook zijn (vernietigende) werk. De hieruit resulterende afname van de algemene belastbaarheid (conditie algemeen en lokaal) en specifieke belastbaarheid van homo sapiens is een logische verklaring voor de grote waslijst aan civilisatie en zgn. “overbelastings aandoeningen”. Niet de overbelasting is de oorzaak, maar de onderbelasting van de mens.


Kyfose

Bij een kyfose van de wervelkolom is er een veel sterkere aansturing van de stabiliteit van de rompmusculatuur aanwezig, waarbij de Valsalva manoeuvre, bij sub- en maximale inspanning deze activiteit nog verder doet toenemen. Een perfect beschermingsmechanisme. Bij de lichte kyfose in de wervelkolom is de druk op de disci veel beter verdeeld, zoals dat ook bij “lui onderuit zitten” het geval is (zie grafiek Wilke) en bij tillen van de grond (zie onderstaande afbeelding 1). Dat bij hefboom vergroting de druk zal toenemen (zie afbeelding 2) moge duidelijk zijn, maar is nog niet gevaarlijk voor de wervelkolom, vraagt alleen meer kracht en stabiliteit.
Diverse afbeeldingen laten ook duidelijk zien dat bij tillen de wervelkolom van een kyfose naar een rechte positie beweegt. Deze kyfose is noodzakelijk om “kracht” te kunnen zetten bij tillen van de grond en stabiliteit te kunnen waarborgen.



Het Nachemson principe wordt heden ten dage, ondanks de totaal verouderde en weerlegde theorie, nog steeds door veel therapeuten en rugscholen als basis gebruikt. Richtlijnen als, til rustig, voorkom tillen boven schouderhoogte, rotaties en draaien voorkomen, til met rechte rug en dicht bij lichaam, vermijd zijwaarts buigen en til altijd met twee handen etc. zijn onzinnig en gevaarlijk met het oog op blijvende en chronische pijnklachten en de afname van de zo noodzakelijke belastbaarheid van de wervelkolom. Zelfs in folders van de ARBO wordt deze informatie nog steeds gebruikt. De grote fout is tevens dat men bewust dit soort activiteiten op deze manier moet uitvoeren (robotmatig), terwijl in het dagelijkse leven de problemen meestal ontstaan bij “onverwachte” bewegingen. Resultaat van deze onzinnige informatie aan de cliënt: toename van chronische rugklachten omdat advies en trainingsmiddelen geen effect, zelfs contraproductief zijn. Dit fenomeen is te staven aan de jaarlijkse toename van chronische a-specifieke rugklachten ondanks alle bovengenoemde pogingen.

Trainen voor plotselinge onverwachte bewegingen, om het even in welke stand van de wervelkolom, driedimensionaal (sagitaal - frontaal- en horizontaal vlak) moet het einddoel van de training vormen in de revalidatie en preventie van rugklachten. Hierbij is de algemene belastbaarheid en specifieke belastbaarheid de uitgangspositie en basis.

In een later onderzoek liet Wilke et al. reeds zien dat de metingen van Nachemson minder betrouwbaar waren als altijd aangenomen. (zie vergelijkende tabel)



Het “lui onderuit zitten” of driepuntszit bleek veel minder belastend voor de discus en zorgde na een periode van 30 minuten zelfs voor een toename van de totale lengte van de patiënt. Dit als gevolg van redistributie van vocht naar de diskus (voeding en bouwstoffen).

Dat in kyfose bewegen en belasten tot de normale alledaagse activiteiten behoort moge duidelijk zijn. Tillen, schoenen aantrekken, stofzuigen, harken in de tuin, schaatsen en skiën, in bijna alle bewegingen wordt de wervelkolom op deze manier belast en gebruikt en dankzij een perfect geconstrueerde discus intervertebralis is deze beweging ook mogelijk. Omgekeerd is deze beweging ook noodzakelijk om de discus gezond en belastbaar te houden. (evolutie)
De afbeeldingen van de diverse sporten laten geen twijfel bestaan over deze functionele stabiliteit van de wervelkolom.

Individuele spieren zijn van geen belang in de stabiliteit van de wervelkolom. Ons lichaam herkend geen spieren en solitaire training van spiergroepen is onzinnig en niet relevant. Dit principe wordt alleen in de bodybuilding doorgevoerd, maar heeft geen enkele functionele betekenis. Ook bestaat er geen bepaalde volgorde van aanspanning (firing order) bij bewegingen. Het lichaam doet gewoon wat het moet doen. Bij om het even welke beweging in de wervelkolom zal er altijd sprake moeten zijn van stabiliteit en interacties tussen de verschillende spieren. Geen enkele spier kan verzaken in dit samenspel, wat ook wel synchronisatie wordt genoemd.
Snelheid, gewicht, richting, zwaartekracht, optische, akoustische en tactiele prikkels bepalen de firing order. Dit is geen bewust te trainen keuze, maar een reflectoir beschermings- en bewegingsmechanisme Het gaat hierbij niet om de kracht welke de spieren kunnen uitoefenen, maar om de snelheid waarmee ze de verschillende positiewisselingen kunnen begeleiden en stabiliseren. Dat rotatie een van de belangrijkste bewegingen is voor de belastbaarheid van de wervelkolom zou duidelijk moeten zijn gezien de opbouw van de extracellulaire matrix (collagene vezels en matrix) in de structuren welke de wervelkolom vormen. Door rotatoire bewegingen ontstaat weer de noodzakelijke compressie in de discus (matrix) en wordt tevens de collagene structuur (vezels) op waarde belast.



Verloop van de collagene vezels in anulus fibrosus. Collagene vezels verlopen onder een hoek van 60 – 70 graden, afwisselend in richting (10 – 20 lamellen) tussen de wervellichamen in het corticale bot van het wervellichaam. Hierdoor ontstaat in alle 3-D bewegingen compressie en stabiliteit (via proprioreceptoren) 


De volgende stappen zullen in de revalidatie en preventie moeten worden gezet volgens het 10 stappen model (van Wingerden 1994, 2004, 2012):
  • Basis is de training en onderhoud van de algemene belastbaarheid. Dit betekend zowel cardiovasculair als lokaal uithoudingsvermogen. Dit stelt de mens in staat om het gevecht met de zwaartekracht gedurende de dag vol te houden, stabiliteit gedurende de dag te garanderen en een aantal belangrijke 24/7 spieren van energie te kunnen voorzien.
  • Opbouw van de specifieke belastbaarheid. Dit is de belastbaarheid van het integrale bindweefsel systeem. Met name bedoel ik hiermee de belastbaarheid van de collagene vezels en de matrix (ECM) van de structuren welke het actieve en passieve bewegingsapparaat vormen. Het gebruik van vrije gewichten en lichaamsgewicht is hier op zijn plaats. Het betreft hier geen krachttraining (supercompensatie) maar belastbaarheidstraining van de extracellulaire matrix. Dit wordt bereikt via het principe van de niet lineaire of matrixperiodisering (van Wingerden matrixperiodisering PRT© systeem). Na een trauma of specifiek letsel van de wervelkolom is er een volgorde van bewegingen van eenvoudig naar moeilijk aan te houden. Voor a-specifieke klachten zal via een functionele analyse worden bepaald waar de training gaat beginnen. De volgorde van bewegingen zijn van eenvoudig algemeen. coördinatief naar gecompliceerd en functioneel / specifiek :
  • Axiaal druk en belasting. (compressie)
  • Romp flexie en extensie in sagittaal vlak. Hierbij is het van groot belang dat de beweging de sportspecifieke beweging of werksituatie benaderd. Dat betekend dat de bewegingen indien noodzakelijk ook in kyfose moet worden uitgevoerd. Denk in dit geval aan de aangepaste uitvoering van de good morning, de barbell rowing, dumbbell rowing en zeker de stiff legged dead lift. Perfecte oefeningen voor stabiliteit en in een later stadium beweging in kyfose.
  • Lateraal flexie in frontale vlak.
  • Romp rotatie in transversaal vlak. Bij de romprotatie is het van groot belang om de oefeningen eerst tweebenig uit te voeren en in een tweede fase ook éénbenig.
  • Combinaties van bovenstaande zijnde 3 D training
  • Trainingen van bovengenoemde bewegingen met toenemende snelheid, waarbij als basis de cyclische uitvoering wordt gekozen om neuromusculaire adaptatie te verkrijgen en ten slotte de a-cyclische vormen als werpen, vangen, springen etc. Deze vormen worden ook weer eerst tweebenig en vervolgens éénbenig uitgevoerd.
  • Trainingen van bovengenoemde bewegingen met toenemende snelheid, waarbij als basis de cyclische uitvoering wordt gekozen om neuromusculaire adaptatie te verkrijgen en ten slotte de a-cyclische vormen als werpen, vangen, springen etc. Deze vormen worden ook weer eerst tweebenig en vervolgens éénbenig uitgevoerd.
  • Trainingen met accent op corticale aspecten van de bewegingscontrole, waarbij de optische controle wordt uitgeschakeld of vermeden.
  • Training onder specifieke vermoeidheid. Afhankelijk van de situatie betekend dit vermoeidheid in het energiesysteem (ATP/CP → lactaat, neuromusculaire vermoeidheid, centrale vermoeidheid en concentratie of combinaties van voorgaande.
In een volgend artikel zal ik de opbouw van de training en een aantal belangrijke belastingsvariabelen gaan bespreken.

Prof. Bert A.M. van Wingerden PhD., PRT., ATC.
President/Director International Academy for Sportscience
Directeur IAS Postgraduate Study and Research Center